III CONCURSO NACIONAL DE MARINERA NORTEÑA USA 2011 2doSELECTIVO CLUB LIBERTAD FILIAL UTAH-USAFICHA DE INSCRIPCION Pareja No _______________ Institucion: __________________________________________________________________________ Categoria: ___________________________________________________________________________ Datos de los Concursantes: Concursante 1: Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL: ______________ Sexo: _________________ Edad _____________________ Fecha de Nac: ______/________/_______ Domicilio: ____________________________________________________________________________________ Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________ Concursante 2: Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : ______________ Sexo: _________________ Edad _____________________ Fecha de Nac: ______/________/_______ Domicilio: ____________________________________________________________________________________ Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________ Datos de los Representantes de ser el caso: Del concursante 1: Relación con el representado: _____________________________________________________ Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : ______________ Domicilio: ____________________________________________________________________________________ Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________ Del concursante 2: Relación con el representado: _____________________________________________________ Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : ______________ Domicilio: ____________________________________________________________________________________ Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________ Los concursantes y/o sus representantes declaran haber leído y comprendido las bases del concurso en cuestión, el mismo que se anexa a la presente como parte de la ficha de inscripción, y se comprometen a cumplir y hacer cumplir las referidas bases, suscribiendo el presente documento en señal de conformidad. ------------------------------ ------------------------------ Concursante 1 Concursante 2 LA COMISION. Fecha: _________________________Todos los derechos reservados Club Libertad Utah-USA
III CONCURSO NACIONAL DE MARINERA NORTEÑA USA 2011
2doSELECTIVO
CLUB LIBERTAD FILIAL UTAH-USA
FICHA DE INSCRIPCION Pareja No _______________
Institucion: __________________________________________________________________________
Categoria: ___________________________________________________________________________
Datos de los Concursantes:
Concursante 1:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL: ______________
Sexo: _________________ Edad _____________________ Fecha de Nac: ______/________/_______
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Concursante 2:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : ______________
Sexo: _________________ Edad _____________________ Fecha de Nac: ______/________/_______
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Datos de los Representantes de ser el caso:
Del concursante 1: Relación con el representado:
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Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : ______________
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Del concursante 2: Relación con el representado:
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Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : ______________
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Los concursantes y/o sus representantes declaran haber leído y comprendido las bases del concurso en cuestión,
el mismo que se anexa a la presente como parte de la ficha de inscripción, y se comprometen a cumplir y hacer
cumplir las referidas bases, suscribiendo el presente documento en señal de conformidad.
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Concursante 1 Concursante 2
LA COMISION.
Fecha: _________________________
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